La crisis de las nuevas normas 

clínicas post-DSM y el psicoanálisis 

por   Eric Laurent   

"...en 1997, los lobbys de los laboratorios farmacéuticos ganaron una gran victoria sobre el sentido común: los E.E.U.U. se volvieron el único país en el mundo que autorizó la publicidad directa de sus productos a los consumidores”.

Quisiera comenzar, para estas reflexiones sobre la crisis de las nuevas normas clínicas, por los debates animados que acompañaron la publicación del último DSM.
Estos debates atestiguan sobre la vitalidad, la potencia y la diversidad de las universidades americanas. Su carácter multipolar contrasta con la discreción de las universidades francesas y europeas sobre las cuestiones fundamentales de lo que está en juego acerca del lugar de la psiquiatría en nuestra sociedad. Los sistemas europeos, centralizados, dominados por las instancias reguladoras de las burocracias sanitarias producen falsos consensos, obtenidos en negociaciones tras las puertas de comités eclécticos. Gracias a estos debates norteamericanos, disponemos ahora de una serie de respuestas a la pregunta sobre “aquello que salió mal con el DSM-5” (“What went wrong with the DSM-5”), también de parte de aquellos que siguen globalmente favorables a la empresa DSM, que de quellos que se oponen radicalmente. Un acuerdo se vislumbra sobre la ruptura operada por la última edición del manual sin que haya un acuerdo sobre la naturaleza exacta del franqueamiento de esta ruptura.

La crisis vista por los iniciados 

Los debates han tenido la particularidad de incluir puntos de vista críticos formulados por los antiguos responsables de alto nivel de las ediciones precedentes. Ya sea el fundador de la totalidad del proyecto DSM, Robert Spitzer, o bien una de las ocho personas que hicieron el DSM III como Nancy Andreasen - quien fue invitada recientemente a Paris por la Association Franco-Argentine de Psychiatrie, para escuchar sus posiciones actuales, o incluso Allen Frances, responsable del DSM IV.
Dejemos de lado, por el momento, las críticas de Spitzer que tocan sobre todo los
procesos burocráticos de la elaboración del DSM-5, los secretos, cláusulas de
confidencialidad, hermetismo de los comités, retrasos en los ensayos clínicos (field trials) etc…

Para Nancy Andreasen, el mal esencial viene de que el DSM ha sido aceptado como una referencia de manera dominante que el manual ha eliminado todos los otros abordajes en Psicopatología. Un monopolio se instauró con los efectos perversos de los monopolios. Ella constata que ya no hay otras investigaciones en el campo de la psicopatología en los E.E.U.U. Sólo subsiste la movilización de los mejores especialistas de los campos diversos para establecer los criterios y los items que van a definir la lengua empírica y positiva perfecta soñada por aquellos que concibieron el manual. Es esto lo que ha mostrado la muy laboriosa puesta a punto del DSM 5, teniendo en cuenta las interminables horas de reuniones de miles de especialistas. Esta empresa devorante es, para Nancy Andreasen, tal vez demasiado ambiciosa con los ideales mal definidos, “lofty ideals”, pero era necesaria para corregir las desviaciones propiamente americanas de los años setenta, debidas a las tentativas de construir un sistema psicopatológico a partir de la egopsychology psicoanalítica. El acento puesto por esta corriente psicoanalítica sobre los “mecanismos de defensa” del Yo provocaba una cierta desconfianza en relación al síntoma, alejando la clasificación americana de las psicopatologías clásicas. Un cierto nombre de especialistas clínicos reaccionó queriendo unirse a la epidemiología internacional del momento, todavía no globalizada, dominada por Inglaterra y su entonces nuevo sistema de salud pública, el NHS5.
Para la primera Task-Force del DSM, el establecimiento de un sistema de
referencia transatlántico era el objetivo central. Ahora este proyecto ha logrado
demasiado bien su objetivo, imponiendo el monopolio de su sistema, destruyendo la eco-esfera de la investigación en psicopatología.

La solución propuesta por Nancy Andreasen es de revitalizar el proyecto
fenomenológico en la psiquiatría. Ella propone un retorno al sentido. Ella utiliza la fórmula destacada de un “plan Marshall invertido” donde la fenomenología, en el sentido americano del término, o sea una fidelidad a la descripción del síntoma
haciéndole un lugar al sentido, debería remediar los estragos causados por el desierto de la lengua del DSM. El proyecto es bello, pero no es seguro que dispongamos de un economista del sentido de tal modo prevenido como lo era el Secretario de estado Marshall sobre la economía, ni que Harvard comparta, esta vez esta opinión, y administre con tanta alegría el regreso del sentido como el plan permitió el regreso del crecimiento en una Europa devastada por su auto-devoración funesta. De todas formas, la referencia a la posguerra tiene el mérito de recordarnos la urgencia de los desafíos de una actitud voluntarista frente al desastre.
Allen Frances ha dedicado todo un libro reciente 6, al examen de las razones por las cuales esta situación de monopolio se había impuesto y las consecuencias en todo el campo de la psicopatología. Para Frances, el proyecto DSM era crucial y salvó  a la psiquiatría en los años 80, liberándola de las confusiones y ambigüedades en el seno del modelo psicoanalítico. Él observa acertadamente que la dificultad del psicoanálisis de inspirar clasificaciones estables no está ligada a una impotencia contingente o a un sesgo nefasto7.  Ella es consubstancial a su discurso. Es una imposibilidad lógicamente inscrita desde el comienzo. Él dice que este problema epistemológico en su modo discreto, low key; “El modelo psicoanalítico tenía la tendencia de querer ser un poco un comodín, con una notable excepción: lo normal no encontraba en ello su lugar… Para Freud nadie es nunca totalmente normal, todos somos más o menos neuróticos”8.  Esto es lo que Lacan radicalizó con su “todo el mundo está loco, es decir delirante”. Para Frances, es ésta vocación a la agitación de las normas que había contaminado a la psiquiatría hasta el punto que ella necesitaba ser salvada. “Sin la intervención de Robert Spitzer, la psiquiatría no habría podido recuperarse y se habría sumergido en su obscuridad de la preguerra9”.  Frances hace énfasis en las personas allá donde Nancy Andreasen nos habla más bien de una escuela de pensamiento, que reagrupaba varias universidades, “los Mid-Atlantics10”, inspirados por Inglaterra, reaccionando a las confusiones de los años 60 y a los peligros del alejamiento del sistema americano del mainstream. Sin embargo, los dos
autores describen la misma báscula hacia la preocupación del diagnóstico y la
adopción de un “método fundado sobre la utilización de una serie de criterios
explícitos para gestionar la disposición desde los síntomas hasta los síndromes”.
Entonces, el proyecto DSM es para Frances no sólo necesario sino salvador. Como director del DSM-IV él se considera, por otra parte, el continuador de Spitzer, siendo un “conservador, inteligente y abierto”.

Sin embargo, el DSM-IV no ha impedido el desencadenamiento de una espiral de
aumento de los diagnósticos distribuidos por los médicos, psiquiatras y médicos
generales reunidos, desembocando en aquello que él llama “las burbujas de la 
inflación del diagnóstico”, un sobre-diagnóstico y una sobre-medicalización. ¿Por qué? “What went wrong?” La culpa no la tiene el texto, sino el “contexto”, que ha cambiado de una forma decisiva, modificando las consecuencias de la aplicación de las directivas del DSM. Son múltiples los cambios en el contexto, pero Frances pone en relieve el hecho que tres años después del DSM-IV, en 1997, “los lobbys de los laboratorios farmacéuticos ganaron una gran victoria sobre el sentido común: los E.E.U.U. se volvieron el único país en el mundo que autorizó la publicidad directa de sus productos a los consumidores”. A partir de esta fecha, ya no hubo límite al marketing dirigido a los médicos y a los consumidores de malas metáforas inventadas por los publicistas de la salud, nuestros Mad Men contemporáneos. El éxito del “desequilibro químico”, metáfora epónima de aquellos slogans simplificadores, no tendrá más límites. El rol del Big Pharma en la sobre-medicación y la promoción de la medicación de la vida es central para Frances. A esto el suma el peso de las Asociaciones de Padres que quieren tener acceso a servicios apropiados para sus hijos, acceso al cual sólo el diagnóstico otorga el derecho, y el rol de las asociaciones de consumidores que buscan sumar cada vez más adherentes. El peso respectivo de estos diferentes factores de “contexto” no es obvio pero el resultado final lo es.
“Durante los últimos quince años, cuatro grandes epidemias de trastornos mentales han hecho explosión repentinamente, el número de niños bipolares ha aumentado extrañamente en un 40%, los autistas en 30%, los hiperactivos con déficit de atención se han triplicado, mientras que la proporción de adultos candidatos a un diagnóstico de bipolaridad se ha duplicado”.11
El rol del Big Pharma está a veces ubicado por Frances con una especie de marxismo mecanicista que es sin lugar a dudas demasiado directo: “Con un presupuesto de 60 millones de dólares anuales, uno puede ir muy lejos en lo que respecta a vender productos y comprar responsables políticos”.12
De acuerdo, pero nosotros no estamos en Wall Street y greed, la concupiscencia, no lo explica todo. Por otra parte, él rechaza formalmente las explicaciones del mismo estilo como los expertos comprados, que podrían rendir cuentas sobre las ambigüedades y extensiones indebidas en la redacción misma del texto del DSM. Él, no acepta la explicación de colusiones y conflictos de intereses entre los psiquiatras expertos del DSM y el Big Pharma en favor de la competencia universitaria de intereses intelectuales entre expertos, cada uno queriendo hacer avanzar su campo de interés en detrimento de los otros. 
Para Frances, es el cambio de contexto que ha producido la hiperinflación
diagnóstica. El laxismo de los responsables actuales del DSM-5 ha hecho el resto y ha mostrado la impotencia de la APA para administrar el proyecto DSM. Él solicita entonces la destitución de la Asociación Americana de Psiquiatría de su rol de garante de la circulación de las etiquetas diagnósticas. Él hace voto solitario de la construcción de una instancia de una nueva regulación, que sabría ser realmente responsable de la moneda epidemiológica. Esta burocracia de un nuevo tipo, vasta maraña sanitaria debería regular todo con un autoritarismo decidido. Este proyecto utópico sueña con combinar las mejores virtudes de los sistemas centralizados europeos con una regulación jurídica a la americana13.

Sin embargo, más allá de culpar a Big Pharma, Frances percibe un fenómeno de
civilización, fundamento global de la deriva, y que no puede ser resuelto por un
decreto regulador de una burocracia providencial. "A medida que nuestro mundo está cada vez más globalizado y homogeneizado, también disminuye nuestra tolerancia respecto a la excentricidad o la diferencia, que de repente tendemos a medicalizar.
Esta tendencia hacia la normalización de la conducta no significa que estemos más enfermos que antaño”14. Queda por determinar el porqué de este gusto, esta elección forzada hacia la medicalización como la única salida.

En términos lacanianos más cercanos, digamos que la mezcla de los goces operada por el estilo de vida globalizado por la ciencia 15
  («Los hombres están inmersos en un tiempo que llamamos planetario, en el que se informarán a cerca de ese algo que surge de la destrucción de un antiguo orden social... : ¿cómo hacer para que masas humanas, condenadas al mismo espacio, no solamente geográfico, sino en esta ocasión familiar, permanezcan separadas ? » Alocución sobre las psicosis del niño, en Otros Escritos, Paidós, 2012, p.383 )

provoca un malestar particular que empuja a una nominación imposible por unas instancias biopolíticas enloquecidas. Es este movimiento de la civilización que Michel Foucault había percibido y había nombrado como “El nacimiento de la biopolítica” como modo dominante de la gestión de las poblaciones, remplazando al antiguo proyecto “clínico” de la descripción de las enfermedades del cuerpo social. Este movimiento hacia la gestión medical de la vida de los ciudadanos es aún más pronunciado en Europa que ésta, con sus sistemas de salud centralizados y redistribuidores, ha escogido un pacifismo que le prohíbe la antigua gestión de las identificaciones fuertes que autorizaban el derecho a “hacer morir” de los estados o de los regímenes autoritarios y de las democracias en guerra. Pero dejemos el examen de las causas lejanas, que retomaremos para redirigirnos a otro tipo de comentarios de las fallas del DSM. Ya no aquellas causas cercanas, identificadas por nuestros dos psiquiatras, expertos calificados si los hay, Nancy Andreasen y Allen Frances, que participaron en el proceso de elaboración del DSM, sino las respuestas dadas al “What went wrong?”, por dos epistemólogos, no psiquiatras, Steeves Demazeux y Ian Hacking

La crisis vista por los epistemólogos 

Para Steeves Demazeux16, el proyecto del DSM, puesto en marcha por Spitzer, y 

mantenido a lo largo de treinta años de existencia es un proyecto filosóficamente 

anclado en una corriente lógico-positivista muy influyente en la filosofía americana de la posguerra. Es un proyecto perfectamente coherente desde este punto de vista. Se trataba de inventar una lengua transparente y perfecta, donde la cuestión de la referencia estaba remplazada por significados empíricos de criterios perfectamente definidos. Se trataba de definir una lengua artificial, imponiéndose a los clínicos, eliminando toda imprecisión, desliz o malentendido. La clasificación apuntaba antes que todo a corregir las imprecisiones de la Babel de las tradiciones clínicas, en plural,en favor de una lengua que designa de una forma rígida unas categorías clínicas 

soñadas como perfectamente distintas cualquiera fuere en los hechos la 

“comorbilidad” que no puede ser absorbida. El objetivo de la univocidad de la lengua clínica estaría realizado por definiciones clínicas dichas “operacionales”.

17 

El proyecto DSM III de Spitzer se inspira, en los años 70, en los refinamientos 

estadísticos de la psicología universitaria americana, que nunca había renunciado a los proyectos de las grandes clasificaciones caracterológicas, para poner la clínica psiquiátrica al nivel de las exigencias estadísticas más recientes. El énfasis estará puesto en las técnicas que permiten asegurar la “fiabilidad inter-jueces”, el hecho que no haya ninguna variación posible en la descripción de los fenómenos observados. La clasificación “a-teórica” del DSM se revelaría como cada vez más anclada sobre una teoría de la estadística. Las preguntas clínicas como tales serían ahogadas prontamente dentro de preguntas de técnica estadística como tal18. 

La forma lógica escogida por el DSM es la de un árbol formal clasificando las 

enfermedades en un modelo “botánico” de géneros, de especies y de subespecies, 

primero presentado por Lineo en su “sistema de la naturaleza” y después adoptado por Darwin. Lo que resultó mal es que con el DSM-5, por un lado nuevas palabras penetraron la lengua sin tener una significación fiable inter-jueces y, más 

profundamente, la lengua perfecta es confrontada a lo siguiente que ella no reenvía a ninguna referencia. Su validez es cuestionada. Nuestro epistemólogo, que considera el proyecto DSM como “globalmente positivo”, constata sin embargo que el proyecto lógico-positivista encontró su límite y no puede continuar a recurrir a los remedios habituales: un llamado a una mayor descripción y a un mayor empirismo. Él propone como solución una revisión de los presupuestos lógico-positivistas sirviéndose de los aportes lógicos de Quine para pensar nuevamente y desde el inicio sobre la clasificación de las “especies naturales” (natural kinds) y aceptar una clasificación que pueda incluir las “especies naturales” y otras que no lo sean. Se trata de salvar el proyecto DSM separándolo de su fundamento epistemológico. El DSM debería entonces distinguir explícitamente, sabiéndolo, tanto unas categorías con una validez “científica” limitada y otras categorías que no se presenten sino como artefactos más 

o menos bien construidos. Esto supondría retirar la hipótesis según la cual sería 

suficiente que una clasificación esté bien hecha para que ella reenvíe a alguna cosa. El epistemólogo inglés Ian Hacking es más radical. Él considera que el proyecto DSM está basado en un error epistemológico más profundo19

. En su ilustre libro sobre la “Historia de la locura”, Foucault había dedicado un capítulo luminoso sobre “el loco en el jardín de las especies20”. Él resaltaba el proyecto de dos grandes médicos del siglo XVIII, el francés Boissier de Sauvages y el inglés Sydenham. Para Sauvages, como para el DSM, “la definición de una enfermedad es la enumeración de los síntomas que sirven para reconocer su género y su especie, para distinguirla de todas las otras.” Pero hay todavía más, nota Foucault, “la gran preocupación de los clasificadores del siglo XVIII está impulsada por una metáfora constante que tiene el grado y la obstinación de un mito: es la transferencia de los desórdenes de la enfermedad al orden de la vegetación. Es obligatorio reducir, ya decía Syndeman, “todas las enfermedades a unas especies precisas con el mismo cuidado y la misma exactitud que los botánicos han hecho en el Tratado sobre las plantas 21”.” En este 

sentido, nota Hacking, el proyecto DSM sigue siendo en el mismo sentido botánico, renovado por el proyecto lógico-positivista. Es una clasificación por género, especie y subespecie, una clasificación basada en el modelo del árbol vegetal de la botánica. 

Hacking concluye con una fórmula devastadora. “Puede ser que, al cabo, el DSM sea considerado como la reductio ad absurdum del proyecto botánico en el campo de la locura. No digo esto porque crea que la mayoría de la psiquiatría estará un día reducida a las neurociencias, a la bioquímica y la genética. No tomo partido al respecto. Yo me apoyo sobre la lógica más que sobre la medicina. El sueño de 

Sauvages de clasificar las enfermedades mentales siguiendo el modelo de la botánica está tan perdido como el de querer clasificar los elementos constitutivos de la química basados en el modelo de la botánica. Hay una organización profunda de los elementos – la tabla periódica – pero ésta difiere profundamente de la organización de las plantas que viene de la reproducción. Las tablas de los elementos lineares (ha habido muchas) no representan la naturaleza”.22 

La objeción de Hacking es radical porque ella hace de todo el proyecto DSM un 

verdadero obstáculo epistemológico, en el sentido de la epistemología francesa, para la inteligibilidad de los fenómenos. Es necesario notar que es una objeción que escapa totalmente a Allen Frances quien cita en su libro el proyecto de Lineo y el de Mendeleiev como dos éxitos del proyecto de la descripción de las especies, sin ver su profunda incompatibilidad epistemológica. 

Desde el punto de vista del epistemólogo, la objeción al DSM no es contingente ni ligada a los errores, torpezas, y pesadeces burocráticas incontestables que se 

deslizaron en el proceso de la fabricación del DSM 5. Se trata de una falla desde el inicio, de concepción, que ha terminado por no poder ser obscurecida por el poder de la Asociación Americana de Psiquiatría y las seducciones que ella ejercía sobre el poder y la burocracia sanitaria del NIMH23

. 

El supuesto a-teorismo del proyecto aseguró inmediatamente el poder de los técnicos de estadística en biología sobre los especialistas clínicos. Luego, este poder se afirmó cada vez más a expensas de los clínicos, cada vez más enmarcados por protocolos con aspiraciones universalizantes y limitantes en la práctica de la Evidence Based Medicine. Se ha llegado a proponer como modelo para la psiquiatría, así como para la industria médica en su conjunto, el modelo de la aeronáutica, en el cual el piloto es concebido como auxiliar del computador. El proyecto DSM está en este sentido marcado por una toma del poder de los investigadores sobre los practicantes del campo de la clínica. Esta influencia se consolidó cada vez más en el curso de los treinta años en los que se ha desplegado el proyecto. Los investigadores, en la búsqueda de una lengua perfecta, han querido corregir todas las malas costumbres de la comunidad de los practicantes. Se puede decir que al final del proceso, con el DSM5, la ruptura es total entre la investigación y los clínicos. (Continuará...)

Traducción : Mauricio Rugeles 

Establecimiento del texto : Dalila Arpin y Raquel Cors